Руководства, Инструкции, Бланки

заявление на полис омс нового образца

Категория: Бланки/Образцы

Описание

Как поменять полис ОМС при смене фамилии - где поменять

Замена полиса ОМС при изменении фамилии Требуется ли переоформлять полис ОМС при смене фамилии

Граждане Российской Федерации имеют право на получение бесплатного медицинского обслуживания, гарантированного им федеральным законодательством. И реализовать свое право они могут, оформив полис обязательного медицинского страхования.

Этот документ выдается человеку один раз в жизни и не требует замены, кроме некоторых случаев, предусмотренных действующим законодательством. К таким случаям, в частности, относится смена фамилии владельца полиса.

Оформление полиса ОМС при смене фамилии

Если гражданин изменил свои личные данные, касающиеся имени, отчества или фамилии, он обязан в течение 30 дней с момента осуществления этих изменений подать документы на переоформление полиса обязательного медицинского страхования.

Процедура замены старого документа на новый практически не отличается от процедуры получения полиса ОМС впервые.

В первую очередь человек, сменивший фамилию, должен подготовить пакет документов. удостоверяющих произведенные изменения.

После этого ему следует обратиться в отделение страховой медицинской компании, в которой был оформлен старый полис. или в отделение любой другой страховой медицинской компании, если к моменту переоформления полиса, он сменил место жительства, место работы или решил поменять страховщика.

При этом следует учитывать, что в случае, если гражданин имеет постоянную регистрацию в одном регионе страны, а работает и проживает в другом регионе, ему нет необходимости для совершения действий по замене полиса возвращаться к месту постоянной прописки.

Согласно законодательству об обязательном медицинском страховании граждан России, полис ОМС действует и может быть выдан или переоформлен на всей территории страны, независимо от места постоянной прописки.

Заполнить заявление

Переоформление полиса ОМС производится на основании заявления гражданина.

В этом документе необходимо указать следующие данные заявителя:

  • старые личные идентификационные данные;
  • новые личные идентификационные данные;
  • причину замен ы полиса ОМС;
  • контактные данные.

В случае, если речь идет о смене фамилии несовершеннолетнему ребенку, заявление на переоформление полиса заполняет его родитель, опекун или законный представитель.

Большинство страховых медицинских компаний размещает бланки заявлений и образцы их заполнения на собственных интернет-ресурсах. Поэтому человек имеет возможность заранее скачать и заполнить необходимый формуляр. В ином случае бланк заявления можно получить непосредственно в офисе страховой компании. Кроме того, специалисты офиса окажут клиенту помощь в заполнении заявления на основании приложенных к нему оригинальных документов, подтверждающих личность заявителя.

При подаче заявления клиент имеет право выбрать какого вида полис он хочет получить.

С 2011 года на территории России действуют бумажные полисы и полисы в виде пластиковой карточки. Если заявитель выберет пластиковую карточку, в офисе страховой компании ему будет сделана электронная фотография.

Приложить документы или их заверенные копии

Все данные клиента, обратившегося в страховую компанию с просьбой о переоформлении полиса ОМС вносятся в заявление только на основании оригиналов документов или их нотариально заверенных копий, подтверждающих личность заявителя.

Поэтому, направляясь в офис страховой медицинской компании, следует подготовить пакет документов, копии которых будут приложены к заявлению.

К таким документам относятся:

  • паспорта гражданина Российской Федерации. в котором указана его новая фамилия;
  • свидетельство о заключении или расторжении брака;
  • полис страхового пенсионного свидетельства СНИЛС. При этом, в случае, если СНИЛС еще не был переоформлен в связи с изменением фамилии, допускается предоставление старого, поскольку при перевыпуске страхового пенсионного свидетельства, его номер остается прежним.

В случае, если полис переоформляется для несовершеннолетнего ребенка, к заявлению необходимо приложить:

  • свидетельство о рождении ребенка с указанием новой фамилии или паспорт гражданина РФ, если ребенок достиг 14-ти лет;
  • СНИЛС ребенка;
  • предыдущий полис ребенка;
  • паспорт заявителя.

Законом предусмотрена возможность оформления полиса за другое лицо.

В этом случае необходимо предоставить:

  • рукописную доверенность от человека. на чье имя оформляется новый полис. При этом нотариальное заверение доверенности не требуется;
  • паспорт гражданина РФ. на чье имя оформляется полис;
  • СНИЛС гражданина. на чье имя оформляется полис;
  • паспорт гражданина РФ лица, подающего заявление на оформление полиса.
Подать заявление в офисе Компании

Подать заявление на переоформление полиса ОМС и пакет подтверждающих документов к нему можно в офисе любой страховой медицинской компании, аккредитованной государством.

Со списком таких компаний можно ознакомиться в ближайшем медицинском учреждении. например, в районной поликлинике.

Гражданин имеет право выбрать страховщика по своему усмотрению, без привязки к месту работы или проживания.

Поэтому выбор компании не стоит ограничивать принципом шаговой доступности.

Специалисты советуют прежде, чем принять окончательное решение, собрать максимальное количество доступной информации о разных страховщиках, а также ознакомиться с отзывами клиентов, пользующихся их услугами.

Получить временный

После того, как страховая медицинская компания приняла от гражданина заявление на переоформление полиса ОМС, на руки заявителю выдается временный документ.

Он подтверждает право своего владельца на получение бесплатных медицинских услуг в период до момента получения им постоянного полиса.

С этим документом человек имеет право обращаться за помощью в любое государственное медицинское учреждение.

Получить переоформленный полис ОМС

Действующим законодательством установлен срок, в течение которого компания-страховщик обязана осуществить перевыпуск полиса ОМС .

Этот срок не может превышать 30 дней с момента принятия компанией заявления.

По истечении указанного срока специалисты компании обязаны известить заявителя о готовности постоянного полиса.

Получив такое извещение, человек должен еще раз посетить офис страховой компании и получить на руки новый постоянный полис с измененными данными.

С этого момента действие старого полиса автоматически прекращается.

Важно помнить о том, что полис ОМС является гарантом своевременного получения бесплатной квалифицированной медицинской помощи.

Услуга по замене полиса ОМС оказывается гражданам России совершенно бесплатно.

Бесплатная консультация юриста
  • Как поменять свидетельство СНИЛС при смене…
  • Замена СНИЛС при смене фамилии: где и как…
  • Когда, где и как получить свидетельство о…
  • Как написать доверенность на получение…
  • Услуги бесплатной стоматологии по полису ОМС
  • Проверка готовности загранпаспорта

заявление на полис омс нового образца:

  • скачать
  • скачать
  • Другие статьи

    Замена полиса ОМС на полис нового образца при смене фамилии - документы и срок замены

    Как заменить полис ОМС при смене фамилии?

    ОМС – это обязательное медицинское образование. В данном случае речь идет о медицинском полисе. Он входит в список обязательных документов, так как при помощи него есть возможность получать медицинскую помощь бесплатно в любой точке страны.

    На многих сайтах есть возможность ознакомиться со списком услуг, которыми можно воспользоваться благодаря наличию этого документа. Уже прошло четыре года с тех пор, как началась выдача полисов. Как правило, этот документ предоставляется в двух видах: бумажная форма и пластиковая карта.

    Если медицинский работник отказывается выполнять свои обязанности при наличии медицинского полюса, то его обладатель имеет право написать жалобу в соответствующие органы.

    Медицинское свидетельство выдается на бессрочный срок, то есть имеет пожизненно действие, однако, его требуется сменить в следующих случаях:

    • изменение официального места проживания, то есть, прописки;
    • изменение должности или организации, в которое работало лицо;
    • изменение социального статуса. Например, если безработный человек устроился на работу, или, наоборот, в том случае, когда сотрудник фирмы уволился или вышел на пенсии;
    • еще одна причина – это добровольный отказ от полиса, причиной такого события может стать изменение организации.
    • единственной обязательной причиной для срочной замены полиса является изменение фамилии того лица, кому он принадлежит.

    Существуют определенные условия и порядок для изменения полиса при смене фамилии.

    Порядок замены

    Для того чтобы оформить новый полис, необходимо выполнить несколько основных условий:

    • В первую очередь выбирается организация, где будет он заменен. В разном городе существует различный перечень учреждений, в котором можно получить медицинскую помощь. Следует выбирать то учреждение, которое пользуется хорошей репутацией среди населения.
    • Как только человек обратился к сотруднику, ему необходимо выдадут заявление определенной формы. Если человек хочет сэкономить время, то он может просмотреть форму для заполнения на официальном сайте интернета, заполнить её и предъявить в соответствующий орган. Стоит отметить, что оно должно быть подписано строго от того лица, кто является представителем страхования.
    • Вместе с этим заявлением необходимо предъявить в органы соответствующие документы. К таковым относится паспорт или другой человек, подтверждающий личность, свидетельство о заключение брака, полис ОМС со старой фамилией.
    • После сдачи всех необходимых документов лицу выдается временное свидетельство.
    • В указанное время человек должен прийти в организацию, проверить всю заполненную информацию и получить полис.

    По государственным стандартам, если замена осуществляется при смене фамилии, то эта процедура осуществляется в течение одного месяца.

    Замена свидетельства старого образца

    Стоит заметить, что с начала мая 2010 года в стране было введено обязательное медицинское страхование. По этому правилу в каждом городе открывались новые учреждения, которые позволили получить полис абсолютно бесплатно.

    Однако, с того момента прошло много времени и стали появляться все новые и более удобные для пользования документы. В настоящее время человек имеет право заменить его на документ нового образца.

    Это условие вовсе не является обязательным, так как старый будет действительным еще в течение нескольких лет.

    Существует несколько причин, по которым можно заменить медицинское свидетельство:

    • при утере его обладатель имеет право получить медицинское удостоверение нового образца;
    • смена фамилии после вступления в брак и по другим причинам;
    • изменение официального места жительства.

    Существует определенная процедура для замены:

    • обращение в офис компании;
    • оформление всех необходимых документов;
    • заполнение заявления;
    • получение временного полиса, который имеет срок действия 1,5 месяца со дня его получения;
    • сдача временного документа и получение официально полиса нового образца.

    В каждом городе есть своя организация, в которой можно узнать, действителен ли старый полис. Также это есть возможность проверить на официальном сайте компании. На нем присутствует специальная электронная проверка, позволяющая проверить форму документа.

    Замена медицинского свидетельства нового образца

    Замена полиса нового образца осуществляется только в определенных случаях, так как этот документ имеет бессрочное действие. Каждый гражданин имеет возможность получить его в виде карточки или в бумажном варианте. Электронный вариант документа является наиболее удобным для пользования. Так как при помощи него можно облегчить его использование и сократить очереди в регистратуре.

    Для замены полиса нового образца, помимо всех прочих документов, человек обязан предъявить также фотографию в электронном виде, которая будет располагаться на лицевой стороне полиса.

    В отличие от предыдущего документа, замена полиса нового образца может выполняться в течение 30 рабочих дней с момента заполнения заявления. О том готов ли документ можно узнать у сотрудников организации. Стоит заметить, что старый полис сдавать не нужно, так как при получении нового документа, он будет считаться недействительным.

    Процедура замены нового образца стандартная, она практически не отличается от замены старого удостоверения :

    • в первую очередь необходимо выбрать организацию, в которой будет осуществлена замена полиса; в каждом городе существуют разные фирмы, которые выдают документ в бумажном или электронном виде; о том, какую именно форму человек желает получить, он должен сообщить сотрудникам организации;
    • перечень документов для замены полиса остается тем же, однако, из этого списка исключен старый документ;
    • заполнение заявление и получение временного свидетельства, по которому также можно воспользоваться помощью медицинских работников;
    • при получении временного документа, старый полис признается недействительным;
    • получение полиса нового образца и сведение всех данных в заполнение формы.
    Замена медицинского свидетельства от другого лица

    Встречаются случаи, когда человек не может заменить полис самостоятельно по различным причинам. В таком случае, получить документ можно другому лицу.

    Существует несколько условий, по которым, другое лицо может получить документ:

    • родитель, который получает документ за несовершеннолетнего ребенка; в этом случае он выступает в роли его опекуна; он может обратиться для этого в любую организацию со списком определенных документов;
    • другое лицо имеет право получить документ по доверенности, которую заполнил для него застрахованный человек; для этой процедуры получатель помимо основной доверенности должен иметь при себе документ, удостоверяющий личности свой и того человека, кому необходимо заменить полис или его копию, заверенную нотариусом;
    • старый полис того человека, которому необходимо его заменить;
    • СНИЛС.

    В некоторых организациях можно получить отказ при осуществлении этой процедуры. Его причиной может стать отсутствие определенных условий.

    Стоит заметить, что если все пункты соблюдены, но сотрудник не желает произвести замену, то на него можно пожать жалобу в соответствующие органы.

    Замена после вступления в брак и его расторжения

    Замена полиса после вступления в брак не является обязательным условиям.

    Существует несколько причин, по которым можно этого не делать:

    • вступивший человек в брак не изменял свою фамилию;
    • фамилия лица, вступившего в брак, полностью совпадает с его прежней фамилией.

    Такие же условия присутствуют и при расторжении брака. Если же фамилия все-таки изменена, то заказать новый документ необходимо обязательно. Полис со старыми данными считается недействительным.

    Существует определенная процедура для замены после вступления или расторжения брака:

    • выбор соответствующей организации;
    • предъявит заявление о смене фамилии: свидетельство о расторжении или заключении брака;
    • предъявить паспорт;
    • предъявить старый полис;
    • предъявить заявление о замене документа;
    • получить временное свидетельство;
    • получить новый документ.

    Замена при изменении фамилии ребенка

    Если по каким-либо причинам ребенку необходимо заметить фамилии, то, соответственно, необходимо получить за него новый документ.

    Сделать это может тот человек, который несет за него ответственность, то есть родитель, для этого ему необходимо:

    • предъявить свой паспорт;
    • предъявить свидетельство о рождении ребенка;
    • предъявить пенсионное страхование малыша.

    Список документов изменяется в зависимости от определенного случая, с ним можно ознакомить на официальном сайте.

    Получите бесплатную юридическую консультацию прямо сейчас

    Как заменить полиса ОМС на полис нового образца?

  • Оформление полиса ОМС через интернет

  • Как проверить действительность полиса ОМС

  • ТФОМС Красноярского края

    Срок действия полисов ОМС, выданных ранее 1 января 2011 года, продлен до получения гражданином полиса единого образца .

    О выборе (замене) страховой медицинской организации

    Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации заполняется застрахованным лицом (его представителем) от руки или машинописным способом. Заявление можно подать в страховую медицинскую организацию (филиал) лично или направить в электронном виде (нажав на выделенный текст) с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования.

    Заявление подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала) принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания, и скрепляется печатью страховой медицинской организации.

    Шаблон заявления (распечатывается и заполняется от руки или машинописным способом, подается в страховую медицинскую организацию(филиал) лично)

    Размер файла: 1241Кб

    Если при просмотре шаблона(образца) заявления у вас возникли проблемы, возможно, на вашем компьютере отсутствует Acrobat Reader. Скачать Acrobat Reader с официального сайта.

    При заполнении заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации исправления не допускаются.

    О выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования или переоформлении полиса

    Заявление о выдаче дубликата полиса обязательного медицинского страхования или переоформлении полиса заполняется застрахованным лицом (или представителем застрахованного лица), от руки или машинописным способом. Заявление можно подать в страховую медицинскую организацию (филиал) лично или направить в электронном виде (нажав на выделенный текст) с использованием информационно-коммуникационных сетей общего пользования.

    Заявление подписывается застрахованным лицом или его представителем, сотрудником страховой медицинской организации (филиала), принявшим заявление, с расшифровкой подписи, указанием даты подписания, и скрепляется печатью страховой медицинской организации.

    Шаблон заявления (распечатывается и заполняется от руки или машинописным способом, подается в страховую медицинскую организацию(филиал) лично)

    Размер файла: 322Кб

    Если при просмотре шаблона(образца) заявления у вас возникли проблемы, возможно, на вашем компьютере отсутствует Acrobat Reader. Скачать Acrobat Reader с официального сайта.

    При заполнении заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации исправления не допускаются.

    Необходимые документы


    для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации

    • заявление, от законного представителя ребенка;
    • свидетельство о рождении;
    • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
    • СНИЛС (при наличии);

    для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше

    • заявление выборе (замене) страховой медицинской организации;
    • документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта);
    • СНИЛС;

    для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»

    • заявление выборе (замене) страховой медицинской организации;
    • удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;

    для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации

    • заявление выборе (замене) страховой медицинской организации;
    • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
    • вид на жительство;
    • СНИЛС (при наличии);

    для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации

    • заявление выборе (замене) страховой медицинской организации;
    • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
    • вид на жительство;
    • СНИЛС (при наличии);

    для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации

    • заявление выборе (замене) страховой медицинской организации;
    • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
    • СНИЛС (при наличии);

    для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации

    • заявление выборе (замене) страховой медицинской организации;
    • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
    • либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
    • СНИЛС (при наличии);

    для представителя застрахованного лица

    • заявление, от представителя;
    • документ, удостоверяющий личность;
    • доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленной в соответствии со статьей 185 части первой Гражданского кодекса Российской Федерации;

    для законного представителя застрахованного лица

    • заявление, от законного представителя;
    • документ, удостоверяющий личность и (или) документ, подтверждающий полномочия законного представителя;

    для лиц без определенного места жительства (в том числе детей) при отсутствии документов, удостоверяющих личность

    • учреждениями социальной помощи представляется ходатайство о регистрации в качестве застрахованного лица, содержащее:
      • сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания);
      • сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать);
      • наименование территориального фонда;

    для лиц, не идентифицированных в период лечения

    • медицинской организацией представляется ходатайство об идентификации застрахованного лица, содержащее:
      • предполагаемые сведения о застрахованном лице (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, дата рождения, место рождения, гражданство, место пребывания);
      • сведения о ходатайствующей организации (наименование, контактная информация, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, печать);
      • наименование территориального фонда;